Патологическая стираемость зубов: причины, степени и лечение

Зубы стираются у всех — это нормальный процесс, идущий всю жизнь. Патологической стираемость называют тогда, когда эмаль убывает быстрее, чем положено возрасту, и зуб не успевает приспособиться.

Но главное в этой теме не степень, а причина. Существуют три разных механизма разрушения, которые внешне похожи, а лечатся совершенно по-разному: стирание зуба о зуб при бруксизме, механическое стирание щеткой и привычками и растворение эмали кислотой. В большинстве статей они объединены в одну «патологическую стираемость», из-за чего человек получает капу от бруксизма, тогда как на самом деле его эмаль растворяет газировка или заброс желудочного содержимого.

Поэтому и порядок действий обратный привычному: сначала выяснить, что именно разрушает эмаль, и остановить это, и только потом восстанавливать форму зубов. Почему нельзя наоборот — разобрано ниже отдельно.

Физиологическая и патологическая стираемость: где граница

Физиологическая стираемость — естественная убыль эмали от жевания. Она идет медленно, равномерно и в пределах эмали. О патологической говорят, когда стирание опережает возраст, доходит до дентина, идет неравномерно или сопровождается чувствительностью, сколами и изменением прикуса.

Насторожить должно любое из следующего, независимо от возраста: зубы заметно укоротились за несколько лет, на жевательных поверхностях появились плоские площадки вместо бугров, режущие края резцов стали прозрачными или сколистыми, появилась чувствительность к холодному и кислому, зубы стали выглядеть желтее — сквозь истонченную эмаль просвечивает дентин.

Отдельный тревожный признак — если сравнить свои фотографии с улыбкой пятилетней давности и увидеть разницу в длине передних зубов.

Три механизма: почему тактика разная

Это ключевой раздел статьи. Внешне все три процесса выглядят как «зубы стерлись», но причины у них разные, и меры тоже. Часто они сочетаются, и тогда работать приходится сразу по нескольким направлениям.

Практический вывод: капа при бруксизме не поможет, если эмаль растворяет кислота, а смена зубной пасты бесполезна при ночном скрежете. Определить механизм по описанию сложно, но врач видит характерный рисунок повреждения и обычно называет причину на осмотре.

Кислотное разрушение эмали: то, о чем чаще всего не догадываются

Эмаль начинает растворяться при снижении кислотности во рту ниже определенного уровня. Это происходит не только от «вредной еды»: полезные привычки вроде воды с лимоном натощак или частых перекусов фруктами дают тот же эффект, если повторяются каждый день.

Источники кислоты делятся на внешние и внутренние. Внешние — это то, что попадает в рот:

• Газированные напитки, включая минеральную воду с газом и диетические варианты без сахара
• Энергетики и спортивные изотоники
• Фруктовые соки, особенно цитрусовые, и вода с лимоном
• Цитрусы, ананас, киви и другие кислые фрукты при частом употреблении
• Вино, особенно белое, и сидр
• Яблочный уксус, в том числе как «оздоровительная» привычка
• Кислые конфеты и жевательные витамины

Внутренние источники серьезнее, потому что кислота попадает на зубы изнутри и человек может об этом не знать:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой содержимое желудка забрасывается в пищевод, а иногда доходит и до полости рта
• Ночной рефлюкс, который часто протекает без изжоги, но дает разрушение небной поверхности верхних зубов
• Частая рвота, в том числе при токсикозе беременных и при расстройствах пищевого поведения

Если стирание идет преимущественно по внутренней поверхности верхних передних зубов, а сам человек не связывает это ни с чем — это типичная картина внутреннего источника, и разбираться нужно с гастроэнтерологом, а не только со стоматологом.

Отдельно стоит правило, которое противоречит интуиции: после кислого нельзя сразу чистить зубы. Кислота временно размягчает поверхностный слой эмали, и щетка в этот момент снимает его механически. Правильнее прополоскать рот водой и почистить зубы не раньше чем через полчаса, когда слюна восстановит минеральный баланс.

Еще несколько мер, снижающих кислотную нагрузку: пить газировку и соки через трубочку, не задерживать напиток во рту, не потягивать кислое маленькими глотками в течение часа, а выпить за один раз, и завершать прием пищи чем-то нейтральным — сыром, орехами, водой.

Степени стираемости

Степень определяют по глубине: насколько далеко процесс зашел от эмали вглубь зуба. От нее зависит и лечение, и его объем.

Скорость перехода от степени к степени зависит от того, устранена ли причина. Если механизм разрушения продолжает работать, процесс идет дальше независимо от того, что уже восстановлено.

Что происходит с лицом при снижении высоты прикуса

Когда зубы стираются значительно, уменьшается расстояние между челюстями в сомкнутом состоянии — это называют снижением высоты прикуса. Меняется не только жевание, но и пропорции лица, и обычно человек связывает эти изменения с возрастом, а не с зубами.

Что происходит:

• Уменьшается нижняя треть лица, подбородок визуально приближается к носу
• Углубляются носогубные складки и складки в углах рта
• Уголки рта опускаются, в них может скапливаться слюна и появляться заеды
• Губы выглядят тоньше, красная кайма сужается
• Овал лица теряет четкость, лицо кажется «осевшим»

Это существенно с практической точки зрения: часть жалоб, с которыми люди приходят к косметологу, связана не с состоянием кожи, а с утраченной опорой зубов. Филлеры и нити в такой ситуации дают частичный и недолгий результат, потому что причина лежит уровнем ниже. Восстановление высоты прикуса меняет пропорции нижней трети лица заметнее, чем любая инъекционная процедура.

Кроме внешности снижение прикуса влияет на височно-нижнечелюстной сустав: меняется положение головки сустава, появляются щелчки, дискомфорт при жевании, иногда головные боли и напряжение в жевательных мышцах.

Как ставят диагноз

Диагноз ставит стоматолог на осмотре, но при выраженной стираемости обследование не ограничивается зубами. Задача врача — не только оценить объем разрушения, но и определить механизм и понять, изменилась ли высота прикуса.

1. Осмотр и оценка характера стирания. По рисунку повреждения врач различает механизмы: плоские площадки, клиновидные дефекты у десны или гладкие вогнутые участки говорят о разных причинах.
2. Оценка прикуса и высоты нижней трети лица. Измеряют соотношение челюстей, сравнивают с нормой, оценивают, есть ли снижение.
3. Проверка височно-нижнечелюстного сустава. Щелчки, ограничение открывания рта, болезненность мышц. При необходимости — компьютерная томография сустава.
4. Снимки зубов. Показывают состояние корней, каналов и близость процесса к пульпе — это влияет на выбор конструкции.
5. Слепки и диагностические модели. По ним планируют восстановление и моделируют будущую форму зубов до начала лечения.
6. Направление к смежным специалистам. При подозрении на кислотный механизм — к гастроэнтерологу, при выраженном бруксизме на фоне стресса — иногда к неврологу.

Лечение: сначала причина, потом форма

Восстановить стертые зубы, не устранив причину, — самая частая ошибка, и она обходится дорого. Любая реставрация, коронка или винир будет разрушаться тем же механизмом, что и собственная эмаль, только быстрее: керамика и композит менее устойчивы к постоянной перегрузке, чем родная ткань зуба.

Поэтому лечение обычно идет в таком порядке:

1. Устранение причины. Защитная капа при бруксизме, изменение техники чистки, коррекция питания, лечение рефлюкса у гастроэнтеролога.
2. Снятие чувствительности. Фторирование, реминерализация, специальные пасты — это облегчает состояние, пока идет подготовка.
3. Восстановление высоты прикуса, если она снижена. Обычно через сплинт-терапию: съемную каппу-шину, которая постепенно выводит челюсть в правильное положение. Этап занимает от нескольких недель до нескольких месяцев, и он необходим, чтобы новые конструкции встали в физиологичное положение.
4. Постоянное восстановление зубов. В зависимости от степени это композитные реставрации, вкладки, виниры или коронки. При выраженной стираемости чаще требуются коронки, потому что нужна прочность.
5. Поддержка и наблюдение. Защитная капа на ночь после лечения, регулярные осмотры, контроль состояния реставраций.

Пропуск третьего этапа — частая причина неудач. Если восстановить форму зубов, не восстановив высоту прикуса, нагрузка распределится неправильно, и реставрации будут скалываться.

Чего делать не нужно

Несколько распространенных решений, которые ухудшают положение:

• Чистить сильнее и жесткой щеткой. При механическом стирании это прямо ускоряет процесс, а на бруксизм и кислоту не влияет никак.
• Использовать отбеливающие пасты постоянно. Многие из них абразивны, а стертая эмаль и так истончена. Желтизна при стираемости связана с просвечивающим дентином, и отбеливание ее не убирает.
• Отбеливать зубы до устранения причины. При обнаженном дентине процедура часто дает выраженную чувствительность и не решает эстетическую задачу.
• Наращивать зубы композитом «просто чтобы стали ровнее». Без учета прикуса реставрации скалываются, а иногда усугубляют перегрузку соседних зубов.
• Ждать, пока станет заметно. Разрушенную эмаль восстановить нельзя, она не регенерирует. Чем раньше остановлен механизм, тем меньше объем восстановления.

Вопрос – Ответ