Периостит челюсти (флюс зуба) у ребенка

Периостит челюсти у ребенка (флюс) — острое или хроническое воспаление надкостницы (периоста) — плотной соединительнотканной оболочки, которая покрывает кость снаружи и обеспечивает ее питание, рост и восстановление. Когда в надкостницу проникает инфекция, она утолщается, становится рыхлой, постепенно отслаивается от кости, и в образовавшемся пространстве начинает скапливаться гнойное содержимое.

Чаще всего воспаление надкостницы у ребенка развивается как осложнение запущенного кариеса или другого зубного заболевания. При этом страдает не только сам зуб: отек захватывает щеку, иногда подглазничную область, а при нижнечелюстной локализации — подчелюстные ткани. Именно поэтому флюс у ребенка — это всегда повод не наблюдать и ждать, а немедленно идти к врачу.

Воспаление надкостницы челюсти у ребенка практически всегда имеет одонтогенное происхождение — то есть связано с зубами. Основные причины:

• Запущенный кариес. Самая частая причина. Когда кариозный процесс разрушает зуб до корня, инфекция получает прямой путь к периосту.
• Хронический периодонтит в стадии обострения. Вялотекущее воспаление тканей, удерживающих корень, может «тлеть» месяцами, а потом резко обостриться.
• Пульпит. Воспаление пульпы (нерва) зуба при отсутствии лечения неизбежно распространяется вглубь.
• Травма. Удар, падение, скол зуба — механическое повреждение открывает ворота для бактерий.
• Прорезывание зубов. В особенности «шестерок» — слизистый капюшон над режущимся зубом легко инфицируется.
• Неудачное или незавершенное стоматологическое лечение. Инфекция, оставшаяся в канале или под временной пломбой, продолжает развиваться.
• Снижение иммунитета. После ОРВИ, на фоне хронических заболеваний или авитаминоза условно-патогенная микрофлора полости рта активизируется.

Чаще всего поражаются жевательные зубы — молочные и постоянные моляры. Именно на них приходится максимальная нагрузка при жевании, и именно их сложнее всего качественно почистить.

Клиническая картина детского периостита разворачивается быстро, особенно у детей младшего возраста, у которых воспалительные заболевания протекают интенсивнее, чем у взрослых.

Общие симптомы:

• повышение температуры тела до 37,5–38,5 °C, иногда выше;
• вялость, капризность, отказ от еды;
• нарушение сна;
• увеличение лимфатических узлов в подчелюстной или шейной области.

Местные симптомы:

• асимметрия лица — одна щека заметно больше другой;
• плотная болезненная припухлость в проекции больного зуба;
• отек десны и сглаживание переходной складки (места перехода десны в слизистую щеки);
• боль при надавливании на больной зуб, при жевании;
• ограничение открывания рта из-за болезненного отека;
• иногда — появление свищевого хода на десне, через который самостоятельно выходит гной.

Важно понимать: у детей с молочными зубами симптомы могут быть менее яркими, чем при поражении постоянных зубов, но это не означает, что воспаление менее опасно.

В норме полость рта населена сотнями видов микроорганизмов, в том числе условно-патогенными бактериями, которые не причиняют вреда здоровому ребенку. Ключевую роль в развитии периостита играют стрептококки (прежде всего Streptococcus mutans), стафилококки, а также ряд анаэробных палочек.

Патологическая цепочка выглядит так:

1. Бактерии разрушают эмаль и дентин зуба, формируя кариозную полость.
2. Инфекция проникает в пульпу (пульпит) и далее — за пределы корня зуба (периодонтит).
3. Из очагов инфекции у верхушки корня микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности проникают сквозь кортикальную пластину кости к надкостнице.
4. Надкостница реагирует острым воспалением: расширяются сосуды, нарастает отек, усиливается приток иммунных клеток.
5. На стадии серозного периостита ткань еще только пропитывается воспалительным экссудатом — это обратимая фаза.
6. При отсутствии лечения серозное воспаление переходит в гнойное: формируется субпериостальный абсцесс — скопление гноя между костью и надкостницей.
7. Гной ищет выход по пути наименьшего сопротивления — прорывается в мягкие ткани щеки, подчелюстную область или образует свищевой ход на десне.

У детей этот процесс происходит быстрее, чем у взрослых, из-за более рыхлой структуры детской костной ткани и высокой проницаемости сосудистой стенки.

Челюстной периостит у ребенка классифицируют по нескольким основаниям.

По характеру воспаления:

• Серозный периостит — начальная стадия. Надкостница пропитана серозной жидкостью, отек выражен умеренно, боль терпимая. При своевременном лечении процесс обратим.
• Гнойный периостит — следующая стадия. Сформированный гнойный абсцесс под надкостницей дает яркую клинику: сильную боль, высокую температуру, выраженную асимметрию лица. Требует хирургического вмешательства.
• Хронический периостит — встречается реже. Развивается при вялотекущем воспалении с периодическими обострениями. Может приводить к утолщению кости (оссифицирующий вариант).

По локализации:

• периостит верхней челюсти — отек захватывает щеку, подглазничную зону, иногда нижнее веко;
• периостит нижней челюсти — отек распространяется на подчелюстную область, шею.

По происхождению:

• одонтогенный (связан с зубами) — основная форма у детей;
• посттравматический — после ударов, переломов;
• гематогенный — редко, при занесении инфекции с током крови.

Если у ребенка появился отек щеки, боль в зубе и повышенная температура — нужно как можно скорее попасть к стоматологу. До приема врача допустимы следующие меры:

• дать ребенку возрастную дозу жаропонижающего при температуре выше 38 °C (по инструкции к препарату);
• приложить к щеке с внешней стороны прохладный (не ледяной!) компресс на 10–15 минут — это поможет немного снизить отек;
• не давить на припухлость, не пытаться выдавить гной самостоятельно;
• не прикладывать тепло — грелку, горячий компресс, не завязывать щеку теплым шарфом: тепло усиливает кровообращение и ускоряет распространение инфекции;
• не давать антибиотики без назначения врача.

Ни в коем случае не грейте щеку при флюсе у ребенка. Тепло ускоряет распространение гнойного воспаления и повышает риск тяжелых осложнений. Единственно правильное решение — как можно скорее обратиться к стоматологу.

Без лечения гнойный процесс распространяется на соседние ткани и структуры. Возможные осложнения:

• Флегмона — разлитое гнойное воспаление мягких тканей без четких границ. Одно из наиболее опасных осложнений, требует экстренной госпитализации.
• Остеомиелит — воспаление костного мозга и костной ткани челюсти. Может привести к разрушению кости и нарушению развития зубного ряда.
• Абсцесс — формирование ограниченных гнойных абсцессов в мягких тканях лица, дна полости рта, шеи.
• Нарушение формирования постоянных зубов — гнойное воспаление вблизи зачатков постоянных зубов может повредить их.

Все перечисленные состояния объединяет одно: они возникают тогда, когда визит к врачу откладывался слишком долго. Своевременное обращение делает лечение быстрым, а прогноз — благоприятным.

Диагностика детского периостита начинается с тщательного осмотра полости рта — врач оценивает состояние зубов, степень отека, характер десны в зоне поражения. Опытный стоматолог уже на этапе осмотра полости рта и сбора анамнеза может заподозрить диагноз.

Для его подтверждения и уточнения используются:

• Рентгенография зуба. Позволяет увидеть очаги инфекции у верхушки корня, степень разрушения зуба, состояние костной ткани. У детей чаще применяют прицельный дентальный снимок.
• Ортопантомограмма (ОПТГ). Панорамный снимок всех зубов и обеих челюстей дает общую картину воспалительных очагов и состояния зубного ряда.
• Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Назначается при сомнениях в диагнозе или для планирования операции: позволяет оценить трехмерное распространение воспалительных очагов.
• Лабораторные анализы. Клинический анализ крови покажет признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
• Пальпация и перкуссия. Простукивание и ощупывание зуба и окружающих тканей позволяет оценить болезненность и локализацию патологического очага при осмотре полости рта.

При признаках воспаления надкостницы у ребенка рентгенография — обязательный этап диагностики, а не опция. Только снимок позволяет понять, насколько глубоко зашел процесс и можно ли сохранить зуб.

Лечение воспаления надкостницы у ребенка всегда комплексное и проводится только в условиях стоматологической клиники. Самолечение здесь недопустимо.

Хирургический этап — основа терапии при гнойном периостите. Врач под местной анестезией (у младших детей нередко под седацией) вскрывает очаг воспаления: делает небольшой разрез на десне в зоне сглаживания переходной складки, обеспечивает отток гнойного содержимого и устанавливает дренаж — тонкую полоску, которая не дает ране закрыться раньше времени и позволяет гнойным выделениям беспрепятственно выходить.

Лечение причинного зуба:

• молочный зуб с запущенным воспалением, как правило, удаляют — его сохранение нецелесообразно и может навредить зачатку постоянного зуба;
• постоянный зуб стараются сохранить: проводят лечение корневых каналов, при необходимости — резекцию верхушки корня.

Медикаментозная терапия назначается параллельно:

• антибиотики — обязательны при гнойных воспалениях для подавления инфекции и профилактики распространения;
• противовоспалительные препараты (НПВС) — снижают боль и температуру;
• антисептические полоскания — хлоргексидин, мирамистин для обработки полости рта;
• при необходимости — антигистаминные препараты для уменьшения отека.

Физиотерапия — назначается после стихания острого воспаления для ускорения заживления: лазеротерапия, УВЧ, магнитотерапия.

Стоимость лечения складывается из объема хирургического вмешательства, необходимости удаления или сохранения зуба, вида применяемой анестезии и курса назначенных препаратов.

После вскрытия гнойного очага и удаления или лечения причинного зуба начинается период восстановления. Он занимает в среднем 7–14 дней. В это время важно соблюдать рекомендации врача:

• регулярно полоскать рот назначенными антисептическими растворами;
• исключить горячую, острую и твердую пищу;
• не трогать рану руками и не давать ребенку делать это;
• принимать антибиотики строго по схеме — до конца курса, даже если самочувствие улучшилось;
• приходить на плановые осмотры для контроля заживления и снятия дренажа.

При своевременном обращении и правильно проведенном лечении прогноз при детском периостите благоприятный. Острые симптомы стихают уже через 2–3 дня после вскрытия очага, полное заживление наступает в течение 1–2 недель.

Если лечение было начато поздно или прервано, воспаление рискует перейти в хроническую стадию или дать серьезные осложнения, лечение которых значительно тяжелее и длительнее. Особую роль играет возраст: чем младше ребенок, тем быстрее инфекция распространяется, и тем важнее действовать без промедления.

Профилактика периостита у детей — это в первую очередь профилактика кариеса и регулярный стоматологический контроль.

• Чистить зубы дважды в день с момента прорезывания первого зуба — сначала с помощью родителей, затем под их контролем.
• Использовать зубную пасту с фтором в возрастной дозировке.
• Ограничить потребление сладких напитков и липких сладостей.
• Посещать детского стоматолога каждые 6 месяцев — плановые осмотры позволяют выявить кариес на ранней стадии, пока он не успел добраться до пульпы.
• Не откладывать лечение даже молочных зубов: «все равно выпадет» — опасное заблуждение, которое нередко заканчивается флюсом.
• При травме зуба (ударе, сколе) обращаться к стоматологу в тот же день.
• Укреплять иммунитет ребенка: полноценное питание, режим сна, физическая активность, своевременное лечение острых инфекций.

• Не ждите, пока болезнь сама пройдет — при первых признаках флюса у ребенка запишитесь к стоматологу в тот же день.
• Не прикладывайте к больной щеке тепло — это прямой путь к распространению гнойного воспаления.
• Не давайте ребенку антибиотики самостоятельно: препарат, дозу и длительность курса определяет только врач.
• Помните: молочные зубы нуждаются в лечении не меньше, чем постоянные — запущенный кариес молочного зуба угрожает зачатку взрослого.
• После лечения периостита посещайте стоматолога каждые 6 месяцев — плановые осмотры исключают рецидив.
• Объясните ребенку, почему важно чистить зубы утром и вечером — сформированная привычка гигиены полости рта надежнее любого лечения.
• Если ребенок боится стоматолога, уточните в клинике возможность лечения под седацией — это безопасно, комфортно и позволяет провести все необходимые манипуляции за один визит.

• Периостит (флюс) у ребенка — это гнойное воспаление надкостницы челюсти, которое всегда требует стоматологической помощи, а не домашнего лечения.
• Главная причина — запущенный кариес и его осложнения; особенно уязвимы дети в возрасте 6–10 лет.
• Тепло при флюсе категорически противопоказано: оно ускоряет распространение инфекции.
• Лечение включает хирургическое вскрытие очага, лечение или удаление причинного зуба и курс антибиотиков.
• Своевременное обращение дает благоприятный прогноз; промедление — риск флегмоны, остеомиелита и других опасных осложнений.

1. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. — М.: Медицина, 1987. — 528 с.
2. Рогинский В.В. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей. — М.: Детстомиздат, 1998. — 256 с.
3. Хацкевич Г.А., Соловьёв М.М. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 880 с.
4. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. — М.: Медицина, 1991. — 464 с.
5. Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 928 с.