Острый периостит

Надкостница — плотная, но крайне важная оболочка, которая снаружи покрывает костную ткань и участвует в ее питании и восстановлении. Когда в нее проникает инфекция, развивается острое воспаление надкостницы — стремительное, болезненное и опасное состояние, которое в народе принято называть флюсом.

Чаще всего страдает челюстная область. Острый периостит челюсти — одна из самых распространенных причин экстренных обращений к стоматологу: щека раздувается, поднимается температура, и боль становится невыносимой.

Медлить в такой ситуации нельзя. Чем дольше человек откладывает визит к врачу, тем серьезнее становятся последствия.

Острый периостит зуба почти всегда имеет инфекционную природу. Патогенные микроорганизмы добираются до надкостницы разными путями, в зависимости от того, что послужило первопричиной.

Наиболее частые факторы:

• Глубокий нелеченый кариес — бактерии разрушают зуб послойно и в итоге достигают корня, а оттуда инфекция переходит на окружающие ткани.
• Хронический периодонтит в стадии обострения — длительно существующий очаг воспаления у верхушки корня «прорывается» наружу.
• Затрудненное прорезывание зуба мудрости — капюшон над непрорезавшимся зубом становится местом скопления бактерий.
• Травматическое повреждение — удар, ушиб или перелом нарушают целостность тканей и открывают путь для инфекции.
• Осложнение после удаления зуба — при нарушении техники операции или несоблюдении пациентом послеоперационных рекомендаций.

Риск значительно возрастает при сниженном иммунитете — на фоне сахарного диабета, хронических заболеваний или длительного приема иммуносупрессивных препаратов.

Симптомы острого периостита проявляются ярко и нарастают быстро. Перепутать это состояние с обычной зубной болью сложно.

Типичная картина заболевания:

• Нарастающая боль — интенсивная, дергающая, не прекращается даже в покое. Иррадиирует в ухо, висок, глазницу.
• Отек мягких тканей — припухлость щеки, губы или подбородка нарастает в течение нескольких часов.
• Изменение слизистой — десна в районе больного зуба краснеет, отекает, становится болезненной при малейшем прикосновении.
• Температурная реакция — жар поднимается до 37,5–38,5 °C, сопровождается ознобом и общей слабостью.
• Увеличение лимфатических узлов — подчелюстные или шейные узлы на стороне воспаления становятся заметными и болезненными.
• Скованность челюсти — при воспалении в области жевательных зубов нижней челюсти открывать рот становится всё труднее.

Чтобы понять, почему острый челюстной периостит так опасен, стоит разобраться в механизме его развития.

Бактерии — чаще всего стрептококки, стафилококки и анаэробная флора — проникают в надкостницу и начинают активно размножаться. Иммунная система немедленно реагирует: к очагу воспаления приливает кровь, ткани отекают, в межтканевом пространстве накапливается жидкость.

На начальном этапе эта жидкость серозная — прозрачная и не содержащая гноя. Но если иммунитет не справляется, а лечение не начато, экссудат быстро становится гнойным. Гной скапливается под надкостницей, постепенно отслаивая ее от кости. Давление нарастает — и именно оно объясняет ту мучительную пульсирующую боль, которую описывают пациенты.

Если гнойному содержимому не дать выход, оно начнет искать его самостоятельно — распространяясь в окружающие мягкие ткани и создавая новые воспалительные очаги.

По характеру воспаления:

• Серозный — начальная, обратимая стадия. Под надкостницей скапливается серозный экссудат, выраженного гноя еще нет. При грамотном лечении процесс удается остановить без операции.
• Гнойный — развернутая стадия с формированием гнойного содержимого. Требует обязательного хирургического вмешательства.

По расположению:

• Периостит верхней челюсти — отек распространяется на щеку, веко, носогубную область.
• Периостит нижней челюсти — встречается чаще, нередко сопровождается выраженной скованностью при открывании рта.

По масштабу поражения:

• Ограниченный — локализован в пределах одного-двух зубов.
• Разлитой (диффузный) — охватывает значительный участок челюсти, протекает тяжелее.

Единственная правильная первая помощь при остром периостите — как можно скорее попасть к врачу. Но пока вы ожидаете приема, допустимо облегчить состояние самостоятельно.

Что можно делать:

• Принять нестероидный противовоспалительный препарат (ибупрофен, нимесулид) в стандартной дозе — для снижения боли и температуры.
• Приложить к щеке сухой холод на 10–15 минут — это немного уменьшит отек.
• Ополоснуть рот слабым солевым раствором — для гигиены, но не как лечение.

Категорически нельзя: прикладывать тепло и горячие компрессы к щеке — тепло резко ускоряет распространение гнойной инфекции. Нельзя самостоятельно прокалывать или выдавливать «шишку» на десне, принимать антибиотики без назначения врача, а также игнорировать симптомы в надежде на самоизлечение.

Острое воспаление надкостницы челюсти без лечения не стихает — оно углубляется и расширяется. Возможные последствия:

• Остеомиелит челюсти — гнойное воспаление, захватывающее костную ткань. Лечится длительно, нередко требует многоэтапных операций.
• Флегмона — разлитое гнойное воспаление, которое стремительно распространяется по клетчаточным пространствам лица и шеи. Угрожает жизни пациента.
• Абсцессы мягких тканей — осумкованные гнойные полости в щечной, подъязычной, окологлоточной областях.

Диагностика острого периостита начинается с клинического осмотра. Опытному врачу достаточно нескольких минут, чтобы на основании характерных симптомов сформировать предварительный диагноз. Однако для выбора тактики лечения необходимо инструментальное обследование.

Стандартный диагностический алгоритм включает:

• Прицельную рентгенографию — позволяет выявить причинный зуб, оценить состояние периапикальных тканей и глубину поражения.
• Ортопантомограмму — панорамный снимок, отображающий обе челюсти целиком и позволяющий исключить множественные воспалительные очаги.
• Общий анализ крови — лейкоцитоз и ускорение СОЭ подтверждают активное воспаление и помогают оценить его интенсивность.
• Компьютерную томографию — назначается при подозрении на вовлечение костной ткани или распространение процесса за пределы челюсти.

Рентгенологическое исследование при остром периостите — не формальность, а необходимость. Только снимок позволяет установить истинный источник инфекции, отличить периостит от остеомиелита челюсти и выстроить корректный план лечения.

Подход к лечению определяется стадией процесса. Самолечение исключено — терапия всегда проводится врачом.

При серозной форме возможна консервативная тактика:

• Санация причинного зуба — вскрытие, медикаментозная обработка каналов, при необходимости — удаление.
• Системная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя.
• Местная обработка десны противовоспалительными и антисептическими средствами.
• Физиотерапия — УВЧ, лазеротерапия — для ускорения рассасывания инфильтрата.

При гнойной форме лечение начинается с операции:

• Периостотомия — разрез надкостницы под местной анестезией для эвакуации гноя. Сразу после вскрытия боль значительно снижается.
• Дренирование — в рану вводят дренажную полоску, которая обеспечивает свободный отток содержимого в течение нескольких дней.
• Медикаментозная поддержка — антибиотики, противовоспалительные, при необходимости обезболивающие препараты.

Вопрос о сохранении или удалении причинного зуба решается индивидуально после стихания острой фазы воспаления.

Восстановительный период при неосложненном течении не затягивается. Главное — четко выполнять назначения врача:

• Приходить на осмотр, пока рана не очистится и не начнет заживать.
• Регулярно полоскать полость рта антисептическими растворами — по схеме, назначенной врачом.
• Принимать антибиотики строго по времени и до конца курса, не прерывая лечение при улучшении самочувствия.
• Питаться мягкой, нераздражающей пищей комнатной температуры.
• Отказаться от курения, алкоголя и интенсивных физических нагрузок до полного заживления.

Отек и боль обычно начинают убывать на второй-третий день после дренирования. Полное заживление тканей занимает от одной до двух недель.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Воспаление удается купировать полностью, ткани восстанавливаются, и уже через 10–14 дней пациент возвращается к привычному ритму жизни.

Совсем иначе складывается ситуация, когда человек затягивает с обращением. Гнойный процесс выходит за пределы надкостницы, вовлекает в воспаление кость и мягкие ткани, и лечение из стандартного становится многоэтапным и долгим. В таких случаях речь идёт уже не о неделях, а о месяцах восстановления.

Острый периостит — заболевание, которого в большинстве случаев можно избежать. Достаточно соблюдать несколько правил, не требующих особых усилий:

• Посещать стоматолога для профилактического осмотра дважды в год даже при отсутствии жалоб.
• Не откладывать лечение кариеса: небольшая пломба сегодня предотвращает большую операцию завтра.
• При появлении зубной боли обращаться к врачу незамедлительно, а не терпеть или купировать ощущения анальгетиками.
• Соблюдать качественную гигиену полости рта: зубная щетка, нить, ирригатор.
• После стоматологических вмешательств строго следовать рекомендациям врача.
• Укреплять иммунитет: полноценный сон, сбалансированное питание, отказ от курения.

• Зубная боль, которая длится несколько дней, — уже повод для беспокойства. Острый периостит нередко начинается именно с такой боли.
• Отек щеки никогда не бывает безопасным симптомом. Даже если он кажется небольшим, немедленно обратитесь к врачу.
• Периостит без дренирования не разрешается — он либо распространяется, либо прорывается самостоятельно, что многократно хуже контролируемого вскрытия.
• Если вы уже принимаете антибиотики, но боль и отек не уменьшаются — это признак того, что гнойный очаг требует хирургического дренирования. Антибиотики не заменяют операцию при сформировавшемся гное.
• После стихания острых симптомов не забывайте долечить причинный зуб — незавершенное лечение означает высокий риск рецидива.

• Острый периостит — стремительно развивающееся гнойное воспаление надкостницы, чаще всего возникающее как осложнение запущенного кариеса или периодонтита.
• Главные признаки: нарастающий отек мягких тканей лица, интенсивная пульсирующая боль, температура, общая слабость.
• Гнойная форма требует хирургического вскрытия с дренированием — консервативной терапией не обойтись.
• Без лечения воспаление переходит на кость, вызывая остеомиелит челюсти, или распространяется на мягкие ткани, приводя к флегмоне.
• Лучшая профилактика — регулярные визиты к стоматологу и своевременное лечение любых заболеваний зубов.

1. Робустова Т. Г. (ред.) Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
2. Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Киев: Червона Рута-Турс, 2002. — 1024 с.
3. Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. — 271 с.
4. Климов А. Г., Семкин В. А. «Клинические особенности течения острого одонтогенного периостита челюстей» // Российский стоматологический журнал. — 2012. — № 3. — С. 28–31.
5. Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации: Периостит челюсти. — М., 2016.