Гранулема зуба

Иногда зуб внешне выглядит нормально, а внутри, у самого корня, уже несколько месяцев развивается воспалительный процесс. Именно так ведет себя гранулема зуба.

С медицинской точки зрения это ограниченный патологический очаг в периапикальных тканях — там, где корень зуба граничит с костью челюсти. Организм, обнаружив бактерии у верхушки корня, пытается их изолировать: вокруг очага инфекции формируется плотная капсула из соединительной ткани. Внутри нее — грануляционная ткань, иммунные клетки и продукты их работы.

Размер образования обычно не превышает 5–8 мм. Чаще всего зубная гранулема располагается у верхушки зубного корня — такая форма называется апикальной. Именно из-за малого размера и скрытого расположения ее так часто пропускают: ни пациент, ни даже врач без снимка не заметит ничего подозрительного.

Гранулема зуба — это всегда следствие. Причиной служит инфекция, которая получила доступ к тканям за пределами корня.

Наиболее частый сценарий — запущенный кариес, переросший в воспаление пульпы. Если пульпит вовремя не пролечить, воспаление пульпы распространяется через корневой канал вглубь: бактерии и их токсины выходят за верхушку корня и инфицируют окружающую ткань. Иммунная система реагирует — формируется капсула.

Другой распространенный путь — хроническое воспаление тканей периодонта (периодонтит), при котором инфекция постепенно охватывает область вокруг зубных корней.

Среди прочих причин:

• Погрешности при эндодонтическом лечении — неполная механическая обработка корневых каналов, негерметичная пломбировка.
• Нарушение асептики в процессе удаления пульпы зуба — прямой путь для инфекций в глубокие ткани.
• Травматические повреждения — трещины, переломы зубных корней, ушибы — инфицированные разрушения тканей становятся «входом» для патогенов.
• Некорректно установленные ортопедические конструкции, создающие постоянное механическое раздражение.

Обострение провоцируют переохлаждение, острые вирусные заболевания, физическое или психоэмоциональное истощение.

На начальных стадиях нет боли, дискомфорта при жевании, никаких видимых изменений. Пациент живет обычной жизнью, не догадываясь о том, что в костной ткани уже сформирован очаг воспаления.

Симптомы появляются позже — когда образование увеличивается или начинается нагноение. Среди них:

• Тупая, ноющая боль при накусывании или надавливании на зуб — первый сигнал, на который стоит обратить внимание.
• Отечность десны в проекции пораженного корня.
• Ощущение, что зуб стал выше при смыкании зубных рядов.
• Изменение цвета эмали — зуб тускнеет, приобретает сероватый или желтоватый тон.
• При нагноении — резкая, пульсирующая боль, заметная припухлость, иногда гнойное отделяемое из промежутка между зубом и десной;
• В тяжелых случаях — подъем температуры, нарастающая слабость, ухудшение общего состояния.

Отдельно стоит сказать о ситуации, которую пациенты нередко воспринимают как выздоровление: боль внезапно прошла сама. На самом деле это может означать, что гнойная полость нашла выход, а воспалительный очаг никуда не делся и продолжает разрушать ткани.

Механизм развития гранулемы запускается тогда, когда бактерии из инфицированного корневого канала проникают в периапикальные ткани. Организм немедленно отвечает: в зону воспаления устремляются иммунные клетки — макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы. Они атакуют патоген, но полностью уничтожить его не могут.

Тогда формируется второй рубеж защиты: вокруг воспалительных очагов вырастает оболочка из соединительной ткани — своеобразный барьер, удерживающий инфекцию на месте. Внутри этой капсулы противостояние не прекращается. Ферменты и медиаторы, выделяемые в ходе этого процесса, разрушают прилежащую костную ткань — на рентгене это видно как округлое просветление у верхушки корня.

Параллельно из очага хронической инфекции периодически бактерии и их токсины попадают в системный кровоток. Это создает постоянную фоновую нагрузку на иммунную систему и внутренние органы.

Образования у верхушки зубного корня проходят несколько стадий трансформации — от небольшого уплотнения до полноценной кисты:

Гранулема — начальный этап. Диаметр до 5 мм, капсула тонкая, содержимое представлено грануляционной тканью. При раннем выявлении хорошо поддаётся терапевтическому лечению без операции.

Кистогранулема — промежуточная стадия. Размер 5–8 мм. Внутри начинает формироваться полость с жидким содержимым. Возможно как консервативных подходов, так и хирургическое лечение — врач принимает решение индивидуально.

Радикулярная киста — завершённая стадия. Более 8–10 мм, с чёткими стенками и эпителиальной выстилкой. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство.

Эта градация принципиальна с практической точки зрения: объём лечения напрямую зависит от того, на какой стадии пациент пришёл к врачу.

Острая боль, опухшая десна, нарастающий отек — это повод обратиться к стоматологу в день обращения, а не ждать планового визита. До приема врача можно облегчить состояние, не навредив:

• Принять нестероидный противовоспалительный препарат (ибупрофен или парацетамол) в терапевтической дозе согласно инструкции.
• Осторожно прополоскать рот теплым раствором хлоргексидина 0,05% или соляным раствором — это уменьшит бактериальную нагрузку в полости рта.
• Исключить из рациона горячее, твердое, острое.
• Отказаться от жевания на стороне больного зуба.

Чего делать категорически нельзя:

• Прикладывать тепло к щеке или десне — прогревание ускоряет распространение гнойного воспаления.
• Самостоятельно вскрывать припухлость.
• Принимать антибиотики без назначения врача.

Нарастающий отек лица, высокая температура, невозможность нормально открыть рот при обострении гранулемы — признаки флегмоны. Это угроза жизни. Немедленно обращайтесь за экстренной помощью.

Гранулема зуба, которую не лечат, — это постоянно действующий очаг инфекции, способный запустить целый каскад осложнений:

• Флюс (периостит) — гнойное поражение надкостницы с выраженным отеком мягких тканей.
• Остеомиелит челюсти — бактериальное разрушение костной ткани, лечение которого долгое и тяжелое.
• Флегмона — разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств шеи и лица, представляющее угрозу для жизни.
• Киста челюсти — трансформация гранулемы в крупное образование, способное захватить несколько соседних зубов.
• Одонтогенный синусит — при верхних зубах гнойная полость нередко прорывается в гайморову пазуху, провоцируя хроническое воспаление.
• Системные последствия — продолжительный очаг хронической инфекции оказывает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, суставы, почки.

Осложнения кариеса и его производных, включая гранулему, демонстрируют простую истину: лечить ее на ранней стадии несравнимо проще, быстрее и дешевле, чем разбираться с последствиями.

Поставить диагноз «гранулема зуба» без инструментального исследования невозможно — образование скрыто в толще кости и при осмотрах полости рта не видно.

Прицельная рентгенография — стартовый метод. На снимке гранулема определяется как округлый очаг разрежения костной ткани с ровными контурами у верхушки зубного корня. Позволяет оценить размер поражения.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) дает трехмерное изображение челюсти и позволяет точно установить расположение очага, его отношение к соседним зубным корням, стенкам верхнечелюстных пазух и нижнечелюстному каналу. Необходима при планировании хирургического лечения.

Электроодонтодиагностика помогает оценить состояние пульпы: при гранулеме нерв, как правило, погиб, и зуб не реагирует на стандартные раздражители.

Тактику лечения определяет врач строго после диагностики, с учетом размера образования, состояния корня и индивидуальных особенностей пациента. Универсального решения нет.

• Терапевтический (консервативный) подход.

Применяется при гранулемах до 5 мм, если корневые каналы ранее не пломбировались или пломбировка выполнена некачественно. Стоматолог-терапевт вскрывает зуб, тщательно обрабатывает каналы механически и антисептическими растворами, затем вносит в них препарат на основе гидроксида кальция. Это вещество создает щелочную среду, в которой патогенная микрофлора не выживает, а костная ткань получает стимул к восстановлению.

Временная пломбировка сохраняется несколько месяцев. После этого выполняется контрольный снимок: если очаг уменьшился или исчез, каналы пломбируются постоянным материалом, зуб реставрируется.

• Хирургическое лечение.

Показано при больших размерах образования, неэффективности терапевтического лечения, а также когда зуб покрыт коронкой или в нем установлен штифт, снятие которых нецелесообразно.

Основная операция — резекция верхушки корня: через небольшой разрез в десне хирург получает доступ к пораженной зоне, удаляет гранулему вместе с верхушкой зубного корня, обрабатывает и заполняет образовавшуюся гнойную полость костным заместителем. Зуб при этом остается на месте.

В исключительных случаях — при тотальном разрушении корня или неустранимых разрушениях зубных тканей — принимается решение об удалении зуба.

Метод лечения — консервативный или хирургический — определяется только после рентгенологической диагностики. Чем меньше гранулема на момент обращения, тем выше вероятность обойтись без операции.

После терапевтического лечения специальный восстановительный период не нужен. Пациент приходит на контрольные снимки через 3, 6 и 12 месяцев — врач отслеживает, как восстанавливается костная ткань на месте бывшего очага воспаления.

После резекции верхушки корня первые две недели стоит соблюдать несколько простых правил:

• В первые 2–3 дня ограничить физическую активность.
• Не жевать на стороне операции твердую пищу.
• Выполнять антисептические полоскания по схеме врача.
• Принимать назначенные препараты — как правило, противовоспалительные, при необходимости антибиотики.
• Не трогать рану языком, чтобы не нарушить формирующийся сгусток.
• Явиться на снятие швов через 7–10 дней.

Полное восстановление костной ткани занимает от 6 до 12 месяцев и подтверждается рентгенологически.

При раннем обращении и грамотно проведенном лечении прогноз хороший: в большинстве случаев зуб удается сохранить, а пораженная кость полностью восстанавливается. Пациент возвращается к обычной жизни без ограничений.

Прогноз становится менее оптимистичным, если:

• Пациент обратился поздно, и гранулема уже трансформировалась в кисту.
• Корень зуба значительно разрушен или имеется вертикальный перелом.
• Присутствуют системные заболевания, снижающие регенеративный потенциал тканей.
• Пациент пренебрег контрольными визитами после лечения.

Даже в сложных ситуациях опытный специалист способен найти решение, которое позволит минимизировать последствия и восстановить функциональность зубного ряда.

Гранулема зуба — заболевание, которое в большинстве случаев предотвратимо. Достаточно нескольких привычек:

• Чистить зубы дважды в день, использовать зубную нить и ирригатор — механическое удаление налета снижает риск кариеса, с которого начинается цепочка осложнений.
• Проходить профилактические осмотры полости рта у стоматолога дважды в год — даже при полном отсутствии жалоб.
• Не затягивать с лечением кариеса: небольшая пломба сегодня — это страховка от пульпита и гранулемы завтра.
• После эндодонтического лечения (пломбирования корневых каналов) регулярно делать контрольные снимки — проблема может появиться спустя годы.
• Беречь зубы от травм: при занятиях контактными видами спорта использовать капы.
• При наличии коронок и штифтов не пропускать плановые рентгенологические проверки..

• Рентгенологический контроль раз в год — самый эффективный способ выявить гранулему до того, как она начнет причинять проблемы.
• Зуб, перенесший лечение корневых каналов, нуждается в регулярном наблюдении: риск формирования патологического очага у верхушки сохраняется длительно.
• При малейших признаках обострения — боли при накусывании, отеке десны — не ждите: запись к стоматологу в тот же день снизит риск осложнений.
• Сообщите врачу о хронических заболеваниях — диабете, иммунодефицитных состояниях, болезнях сердца: они влияют на выбор тактики лечения и скорость заживления.
• Не доверяйте самолечению при обострении: народные методы и бесконтрольный прием антибиотиков не устраняют очаг инфекции, а лишь маскируют симптомы, давая болезни время прогрессировать.

• Гранулема зуба — хронический очаг воспаления у верхушки корня, который годами не дает симптомов и обнаруживается преимущественно на рентгеновском снимке.
• Главные причины — осложнения пульпита, некачественная обработка и пломбировка корневых каналов, травмы и запущенный периодонтит.
• На ранней стадии лечение консервативное; при увеличении образования или неэффективности терапии прибегают к хирургическому удалению гранулемы с сохранением зуба.
• Без лечения гранулема провоцирует гнойные воспалительные процессы вплоть до флегмоны и остеомиелита, а также оказывает системное воздействие на организм.
• Профилактика проста: регулярные осмотры, своевременное лечение кариеса и контрольные снимки после эндодонтических вмешательств.

1. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. — М.: АО «Стоматология», 2003. — 176 с.
2. Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П. Воспаление пульпы зуба. — М.: Медицина, 1990. — 208 с.
3. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Терапевтическая стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 640 с.
4. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология: учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2010. — 688 с.
5. Nair P.N.R. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures // Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. — 2004. — Vol. 15, № 6. — P. 348–381.